نقص عضو و از کار افتادگی چگونه تعیین می گردد؟

نقص عضو و ازکارافتادگی از جمله مشکلاتی است که ممکن است برای هر فرد شاغل اتفاق بیافتد. هرچند افراد در صورت بروز اتفاق در محیط های کاری می توانند برای پیگیری آن به مراکز طب کار مراجعه نمایند اما لازم است شاغلین از قانون کار در این مورد آگاه باشند. در این مقاله به توضیح قوانین و اصول تعیین نقص عضو و از کار افتادگی می پردازیم.

منظور از نقص‌ عضو یا از کار افتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به علت حادثه تحت پوشش بیمه‌ نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد. در صورتی که ‌بیمه‌ شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کار افتادگی دائم شود ‌بیمه‌ گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این ‌بیمه‌ نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه‌ شده خواهد بود.

• نابینایی کامل و دائم هر دو چشم
• از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ
• از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ
• از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا، حداقل از مچ
• از دست دادن هر دو پنجه‌ها
• قطع کامل نخاع
• ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش
• برداشتن فک پایین

از کار افتادگی به چه معنا می باشد؟

از کار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماری ها (عادی یا حرفه ای) و یا حوادث (حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار) ایجاد شود.

احتمالا شما هم بارها در خصوص استفاده از مستمری از کار افتادگی شنیده‌اید، اما اطلاعات زیادی در خصوص آن ندارید. افرادی متقاضی ابهامات زیادی در خصوص تفاوت از کار افتادگی با بازنشستگی یا لیست بیماری‌های از کار افتادگی تامین اجتماعی و برخی موارد دیگر دارند.

ابتدا بهتر است بدانیم که اساسا مفهوم از کار افتادگی به چه معنا بوده و چه شرایطی دارد؟

اصل 29 قانون اساسی به صورت کلی به برخی از حقوق شهروندان در بحث تامین اجتماعی اشاره کرده که یکی از آنها موضوع از کار افتادگی است.

این اصل بیان می‌کند که «برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کار افتادگی، بی‌سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تامین کند.»

همانطور که مشاهده کردید اصل 29 قانون اساسی دولت را موظف کرده تا حق از کار افتادگی را برای افراد مستحق فراهم کند. اما تعریف اصلی این مفهوم در قانون بیمه تامین اجتماعی به صورت مفصل مورد اشاره قرار گرفته است.

این موضوع ابتدا در ماده 3 قانون تامین اجتماعی مورد اشاره قرار گرفته است. این بند به صورت کلی تاکید می‌کند که موضوع از کار افتادگی مشمول این قانون قرار می‌گیرد. در بندها و مواد دیگر این قانون به صورت مفصل به بررسی انواع از کار افتادگی پرداخته است.

• از کار افتادگی کلی

ماده 70 قانون تامین اجتماعی اشاره می‌کند که از کار افتادگی حالتی است که فرد بیمه شده 66 درصد یا بیشتر از قدرت کار خود را از دست داده باشد. این حالت بالاترین درجه از کار افتادگی بوده و درصد کمی از متقاضیان در این حالت قرار می‌گیرند.

برای این دسته از افراد تفاوت از کار افتادگی با بازنشستگی معنا نداشته و معمولا به اجبار دریافت مستمری بازنشستگی را انتخاب می‌کنند.

ماده 72 این قانون در خصوص مستمری این دسته از افراد بیان می‌کند که میزان مستمری آنها عبارت است از یک سی و پنجم مزد یا حقوق متوسط فرد بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از 50 درصد مزد ماهانه وی کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد.

چنانچه این افراد دارای همسر، فرزند یا افراد تحت تکفل باشند، مستمری آنها بر حسب مورد مقداری افزایش خواهد یافت که در ماده 72 این قانون به آن اشاره شده است.

• از کار افتادگی جزئی

از کار افتادگی جزئی درصدی پایین‌تر از حالت کلی آن بوده که بند ب ماده 70 قانون تامین اجتماعی آن را این گونه توصیف می‌کند که:

«هرگاه قدرت کار فرد بیمه شده بین 33 تا 66 درصد کاهش یابد و به علت حادثه ناشی از کار باشد، شامل از کار افتادگی جزئی می شود»

براساس قانون به این دسته از افراد مستمری از کار افتادگی جزئی پرداخت می‌شود که میزان آن عبارت است از حاصل ضرب درصد از کار افتادگی در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی که در ماده 70 قبلا ذکر شده است.

 

تفاوت از کار افتادگی و بازنشستگی در چیست؟

یکی از سوالات همیشگی متقاضیان بیمه شده آن است که بازنشستگی بهتر است یا از کار افتادگی؟

در پاسخ به این سوال باید گفت این دو مقوله اساسا دو موضوع جدا از هم هستند. از آنجا که افزایش سن موجب کاهش قدرت افراد می‌شود، لذا قانون‌ گذاران شرط اصلی بازنشستگی را به حدنصاب رسیدن سن قرار داده‌اند. بنابراین افراد تا به سن در نظر گرفته شده در قانون نرسد، نمی‌توانند از مزایای بازنشستگی استفاده کنند.

این در حالی است که در شرایط از کار افتادگی، شرط سنی در نظر گرفته نشده و افراد بیمه شده می‌توانند در هر سنی بدین منظور درخواست خود را ارائه دهند.

از طرف دیگر نباید نادیده گرفت که در ازکار افتادگی سخت‌ گیری کمتری در خصوص سابقه بیمه اعمال می‌شود. بدین صورت که افراد باید در ده سال گذشته حداقل یک سال سابقه بیمه داشته باشند که 90 روز از آن در سال آخر باشد.

البته در خصوص تفاوت از کار افتادگی با بازنشستگی نباید این موضوع را نادیده گرفت که شرایط اعطای از کار افتادگی چندان آسان نبوده و اینگونه نیست که برای اکثر متقاضیان این شرایط در نظر گرفته شود. چرا که شرایط فرد متقاضی باید توسط کمیسیون پزشکی تایید شود.

 

حوادث ناشی از کار

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.

به زبان ساده تر، جهت برقراری مستمری از کار افتادگی غیرناشی از کار، دو شرط زیر به طور همزمان لازم است:

۱- دارابودن حداقل یک سال (۳۶۵ روز) سابقه پرداخت حق بیمه ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ حادثه یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی
۲- دارابودن حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه ظرف یک سال قبل از تاریخ حادثه یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی

بدیهی است چنانچه یکی از دو شرط فوق تحقق یابد، امکان برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار، میسر نیست.
ضمنا جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی در اثر حادثه ناشی از کار، نیازی به احراز شرایط ماده ۷۵ قانون نیست و این نوع مستمری با دارا بودن حتی یک روز سابقه، برابر مقررات برقرار شده و خسارت وارد شده به تامین اجتماعی، با توجه به میزان تقصیر کارفرما در حادثه منجر به ازکارافتادگی بیمه شده، براساس ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی، از وی (کارفرما) مطالبه و وصول می شود.

 

جهت کسب اطلاعات بیشتر با مرکز طب کار برزویه در تماس باشید.

۰۲۱-۴۴۳۷۷۴۰۲